L’abbandono dei malati terminali nell’età bizantina. Un’antica tradizione?

(di John Lascaratos, Effie Poulakou-Rebelakou e Spyros Marketos rispettivamente: National University of Athens, National Centre of Health and National University of Athens.)
Dal 7ournal of Medical Ethics 1999;25:254-258)

Traduzione a cura di Davide Trentacoste

Le nostre ricerche sui testi degli storici e dei cronisti bizantini hanno rivelato un, apparentemente, curioso fenomeno, e cioè l’abbandono degli imperatori malati in fase terminale da parte dei loro medici quando questi capivano di non poter più offrire ai loro pazienti nessuna ulteriore cura. Questo atteggiamento coincide con la mentalità degli antichi medici greci, i quali anche all’età di Ippocrate pensavano che la cura dei malati terminali fosse una sfida alla natura e un atto di tracotanza (Hýbris) verso gli dei. Tuttavia è un comportamento molto curioso alla luce della concezione dei medici bizantini cristiani che, in accordo con le dottrine della religione cristiana, avrebbero dovuto essere imbevuti di spirito filantropico e amore per gli altri. La meticolosa analisi di tre esempi di abbandono di imperatori bizantini, e specialmente quello di Alessio I Comneno, da parte dei loro medici rivela che questa consuetudine, seguendo l’antica etica pagana, in quei tempi assunse una forma ritualizzata senza però alcun significato o contenuto reale.

Introduzione

La decisione di porre fine ad una vita rimane un complicato problema nelle relazioni fra i medici e la famiglia del paziente con tutte le conseguenze sociali e legali che essa pone di fronte a tutte le società civili (1). L’atteggiamento dei dottori nei confronti dell’eutanasia in particolare sembra avere occupato e preoccupato le società fin dall’antichità, come testimoniano il Giuramento di Ippocrate e le concezioni dei primi Pitagorici. Sebbene il giuramento di Ippocrate - forse seguendo la scuola di Pitagora - sia categoricamente contro qualsiasi ipotesi di eutanasia, era considerato non etico per un medico nei tempi antichi curare un paziente con una malattia mortale dato che questo costituiva una sfida verso la natura e un atto d’arroganza contro gli dei per il quale si poteva incorrere in un castigo divino. Questo concetto, attestato anche in qualche testo di Ippocrate, non può essere giustificato in una società profondamente influenzata dalla religione cristiana dove i medici giuravano di amare il loro prossimo (anthropos) quanto la loro arte (teche) e di curare tutti i loro pazienti indipendentemente dalla classe sociale, stato, ricchezza e possibilità di pagare. In queste società il dovere altruistico dei medici comprende evidentemente la cura compassionevole e la consolazione dei malati terminali (3). Per queste ragioni oggi si può essere sorpresi di trovare, studiando gli storici e i cronisti bizantini, alcuni casi di abbandono di imperatori morenti da parte di loro medici che avevano capito di non poter più offrire loro nessun ulteriore trattamento medico. Il significato dell’abbandono in questi testi sembra essere ristretto esclusivamente ai casi in cui non era più possibile nessun tipo di aiuto scientifico e rimaneva da offrire solo la filantropica e cristiana compassione. Come è di per sé evidente la medicina bizantina - fondamentalmente filantropica perché prodotto della filosofia cristiana - non poteva permettere questo tipo di abbandono. Per questo motivo i casi, riferiti da scrittori affidabili, appaiono a prima vista insoliti ed inspiegabili perché non possono essere compresi sulla base del pensiero cristiano e sul rapporto fra pazienti e medici. Al contrario, in accordo con il modo di pensare della medicina bizantina, sembrerebbe più razionale per i medici essere presenti col paziente e offrirgli cure mediche fino alla morte di quest’ultimo. Però, prima di spiegare questa curiosa abitudine dobbiamo esaminare i casi riportati e descritti dagli scrittori bizantini.

Informazioni ricavate dai testi bizantini

1) La malattia quasi fatale di Giustiniano il grande (527-565)

Durante la grande epidemia che colpì l’impero nell’età di Giustiniano, meglio conosciuta come “la Peste di Giustiniano” (4), l’imperatore stesso si ammalò seriamente. Come riportato da Procopio : “I bubboni si gonfiarono sul suo corpo” (5). Lo stesso storico annota in un’altra delle sue opere che (6) : “Questa epidemia colpì la popolazione di Bisanzio e allora accadde che Giustiniano ne fu così seriamente afflitto che si sparse la voce che fosse morto”. Secondo lo storico questa voce aveva implicazioni politiche perché alcuni pensavano già alla successione al trono e questo provocò la rabbia e l’immediata reazione di sua moglie Teodora, che dopo l’inaspettata guarigione dell’imperatore punì duramente gli aspiranti pretendenti al trono (7). Maggiori informazioni sono fornite da Procopio nella sua terza opera (8) in cui scrive : “Quando Giustiniano cadde ammalato e dette l’impressione di essere vicino alla morte, fu abbandonato dai suoi medici perché considerato già fra i morti. Poi i santi Cosma e Damiano gli apparvero davanti e, incredibilmente, lo salvarono ricostituendone la salute. L’imperatore, per esprimere la sua gratitudine, eresse una grande e magnifica chiesa in loro onore alla fine del Corno d’Oro a Costantinopoli. Coloro che avevano perso ogni speranza, in seguito agli insuccessi delle cure mediche, prendevano le barche e andavano a questa chiesa che era l’unica speranza rimasta per loro”. L’abbandono dell’imperatore da parte dei suoi medici quando questi avevano capito la disperazione del suo caso è evidente in questo estratto. Deve essere sottolineato che i medici del palazzo, i cosiddetti “Actuari”, avevano la fiducia dell’imperatore e del suo entourage. Inoltre la dinamica imperatrice Teodora vigilò e controllò lo staff medico, come controllò tutti gli altri membri della corte e nessuno scrittore bizantino suggerisce la presenza di alcuna motivazione politica dietro la decisione di abbandono dei medici.

2) La malattia fatale di Alessio I Comneno (1081-1118)

Riguardo la questione dell’eziologia della malattia di Alessio I Comneno sono state date molte interpretazioni ed espressi molti pareri. Il primo fu quello di Verdun, medico gesuita dell’Hotel Dieu, Parigi, il quale sosteneva che la morte dell’imperatore era dovuta alle complicazioni di un sarcoma alla spalla e al torace (9). Questa opinione fu contraddetta dal professor K. Alexandrides che sosteneva l’opinione che la malattia dell’imperatore fosse il risultato di un collasso cardiaco dovuto ad un precedente infarto acuto del miocardio che si sarebbe manifestato sei mesi prima della morte, mentre era già presente la gotta (10). É noto che gli attacchi di cuore sono frequenti in queste condizioni a causa della sclerosi delle arterie coronarie (11). Questo parere è stato accettato dai successivi scrittori come J. Korbler (12) e K-H. Leven (13). Durante le ultime fasi della malattia dell’imperatore i medici fecero uno sforzo sovrumano per salvarlo. Ai ripetuti consigli medici presiedette anche sua figlia, la famosa storica Anna Comnena, la quale aveva studiato anche medicina. La Comnena ci fornisce i dettagli più preziosi sulla malattia di suo padre. Nel suo testo è evidente che la terapia dietetica, i farmaci, il salasso, il trasferimento di Alessio al Mangana (un altro palazzo) per cambiare aria e infine la cauterizzazione dello stomaco non aiutarono l’imperatore, che al contrario rimase in punto di morte. Il mattino del 15 agosto 1118 : “ Alcuni medici strofinarono la testa dell’imperatore con mirra e dopo andarono alle loro case, non perché avevano un motivo urgente ma perché sapevano che il fatale pericolo incombeva sull’imperatore”. La Comnena nomina tre medici di primo piano che erano andati via : Nicola Callicle, Michele Pentechne e Michele l’eunuco. Inoltre la Comnena ci dice che dopo diverse ore alcuni medici tornarono al capezzale dell’imperatore e, controllato il polso, provarono a consolare l’imperatrice che era in un terribile stato psicologico (14). Un altro cronista contemporaneo, Giovanni Zonara (15), riferisce delle ultime ore dell’imperatore, scrivendo che : “Stette in agonia tutto il giorno e nel pomeriggio morì, a circa settant’anni di età e la sua fine fu in completo contrasto con il suo felice regno, poiché fu abbandonato da quasi tutti i suoi medici e non ci fu alcuno neanche per fargli un ultimo bagno e per adornare il suo corpo in un modo adatto ad un sovrano o per provvedere a lui con un appropriato funerale regale”. Queste critiche fatte da Zonara devono essere però esaminate con molta attenzione perché egli era compromesso a causa di uno scontro personale con Anna Comnena, che lo aveva rimosso dal consiglio reale (16) e lui voleva evidentemente attribuire a lei e a suo fratello Giovanni, l’erede al trono, di non essersi presi cura del padre morente. In ogni caso, indipendentemente dall’interpretazione di Zonara, che nasconde a malapena le accuse contro i figli di Alessio, egli ci rivela anche che l’imperatore fu abbandonato dai suoi medici.

3) La malattia di Andronico III Paleologo detto il Giovane (1328-1341)

Negli ultimi vent’anni della sua vita Andronico III presentava crisi allargamento della milza e attacchi febbrili. La sua malattia, probabilmente malaria (17), causò il coma dell’imperatore e la sua morte. Cantacuzeno descrive un episodio della malattia durante i primi anni della sua comparsa (1329). Questa era evidentemente una forma di malattia cerebrale, iniziata come un ictus acuto(18), che si intensificò la sera del terzo giorno quando apparvero i segni dell’avvicinarsi della morte. Dal testo di Cantacuzeno sembra che l’imperatore sia rimasto senza alcun medico tutta la notte, ma che si sia inaspettatamente ripreso e abbia chiesto acqua dalla sorgente del monastero della Santa madre. Durante la mattina i medici tornarono ed il leader di questo gruppo gli prese il polso e, stupito, sentendo che il polso c’era attribuì ciò ad un miracolo (19).

Discussione

Dai tre casi sopra descritti, e specialmente del secondo che è descritto dall’affidabile e ben istruita storica Anna Comnena, è chiaro che a Bisanzio l’abbandono di un paziente da parte dei medici nella fase appena precedente la morte quando si credeva di non avere a disposizione più cure per salvarlo, era un’usanza comune. Dal testo di Anna Comnena (20) questo abbandono sembra essere stato un cerimoniale. Ciò si capisce dal fatto che dei medici che si erano allontanati dall’imperatore dopo aver applicato la mirra sul suo capo, solo alcuni ritornarono dopo poche ore. Tali eventi e la naturalezza con cui Anna Comnena li racconta, sottolineando che i medici andarono via perché non avevano più servizi scientifici da offrire, ci portano alla conclusione che questo abbandono era un’usanza consueta - un comportamento normale – nei casi disperati. Secondo la dettagliata narrazione della Comnena, i medici si ritirarono dopo aver strofinato la testa dell’imperatore con la mirra e tornarono dopo poche ore ad offrire la loro compassionevole assistenza (soprattutto per dimostrare solidarietà all’imperatrice, dato che non erano stai in grado in nessun modo di offrire assistenza medica al loro paziente) (20). È ovvio che l’abbandono, anche nella sua forma rituale, non concorda con la moderna etica medica che impone ai medici l’obbligo di offrire il loro aiuto scientifico ai pazienti anche nei casi senza speranza (21). Deichgraber, tentando di interpretare quest’antica usanza, afferma che il ritirarsi dei medici nei casi disperati si accorda con i principi del Giuramento di Ippocrate e segue un’antica tradizione (22). Tuttavia lo studio del Giuramento di Ippocrate non supporta questa ipotesi (23), anche se l’origine di questo rituale è comunque da ricercarsi nell’era pre-cristiana. Platone (24) nella “Repubblica” dice che Asclepio non fa alcun tentativo di prolungare una vita infelice nel caso di coloro che sono seriamente malati ed inoltre afferma che Pindaro e i tragici sostengono che “il figlio di Apollo, Asclepio, fu corrotto da molte ricchezze per curare un ricco uomo in punto di morte e che fu colpito da un fulmine in conseguenza”. Nei trattati del Corpus Hippocraticum la teoria supportata è che i medici devono essere prudenti nell’applicazione delle loro cure ed è sottolineato che “dove c’è l’amore per l’uomo c’è anche l’amore per l’arte della medicina” (25). Inoltre un aforisma di Ippocrate (26) afferma che “per le malattie estreme, estremi metodi di cura, per restrinzione, sono più adatti”. Il significato è che in casi complicati di malattia, bisogna applicare una forma aggressiva di trattamento. D’altro canto, da alcune altre idee si capisce che l’intero trattato del Corpus Hippocraticum, L’Arte (27), non è uno lavoro frutto del solo genio di Ippocrate. L’autore dell’opera scrive (28) : “Prima voglio definire quello che io concepisco essere la medicina. In termini generici è eliminare la sofferenza dei malati, diminuire la violenza delle malattie e rifiutarsi di curare coloro che sono vinti dalle loro malattie, rendendosi conto che in tali casi la medicina è impotente”. Nella stessa opera la tesi presentata è che l’arte della medicina non può curare ogni malattia perché esistono dei limiti che non possono essere superati. Come afferma caratteristicamente lo sconosciuto autore ippocratico, in tutte le arti quando gli strumenti sono carenti il lavoro si ferma (29). Così, continua l’autore, la medicina deve offrire la sua assistenza nelle cure, ma deve prudentemente evitare la cura dei pazienti quando le loro malattie sono incurabili (30). Di conseguenza si pensava che fosse in qualche modo egoistico per i medici antichi credere di poter curare pazienti già condannati a morire, e ogni sforzo in tal senso veniva visto come un atto di sfida nei confronti degli dei (31). In queste circostanze, e quando era difficile raggiungere una prognosi e discernere quale malattia era curabile e quale incurabile, rimaneva compito del medico decidere se intraprendere o meno la cura (32). Tuttavia, soprattutto a Bisanzio, i medici non avrebbero potuto rifiutare il loro aiuto scientifico ai pazienti, anche se avessero raggiunto la conclusione che il paziente era incurabile. Questo perché essi credevano che in molti casi i pazienti potessero essere curati con l’aiuto di Dio come, per esempio, nel suddetto caso di Andronico, dove il medico, senza esitazione, attribuisce la guarigione dell’imperatore all’intervento divino. Inoltre nel caso della malattia di Giustiniano, accaduta diversi secoli prima, la guarigione dell’imperatore è attribuita da Giustiniano stesso, e dal suo consiglio, ad un miracolo. Questi due casi, ma anche tutta una serie di casi simili, indicano che ai tempi dell’impero bizantino era convinzione comune che esistesse la possibilità di un intervento divino fino alle ultime fasi di una malattia. Sulla base di questi principi, i medici cristiani non sarebbero mai stati in grado di affrontare nessun caso disperato poiché avrebbero sempre mantenuto fino all’ultimo momento del loro lavoro la speranza di un aiuto da parte di Dio. Alcune idee, influenzate dalle teorie del trattato Ippocratico, L’Arte, e la mentalità bizantina, possono essere trovate nell’opera, Epitome, del medico bizantino Paolo di Egina (VII sec.). Nel suo sesto libro (33), quando riferisce di casi di perforazione da parte di una freccia di organi vitali come il cuore, i polmoni, il cervello e così via, dove i segni della morte sono già comparsi, l’autore consiglia ai medici di non operare perché al di là del fatto che non offrirebbero alcun beneficio, darebbero agli ignoranti il pretesto per ridicolizzarli; un’idea questa derivante dal sopra citato trattato Ippocratico (34). D’altra parte, se il risultato dell’operazione sembra dubbio, il medico deve avvertire il paziente del possibile pericolo e poi procedere all’operazione perché, come conclude Paolo di Egina (35), molti pazienti sopravvivono nonostante che in queste operazioni vengano rimossi parte del fegato o del peritoneo o di tutto il grembo. Di conseguenza possiamo dire che l’abbandono, curioso alla luce dell’etica bizantina, seguiva una tradizione dei tempi pre-cristiani che sopravviveva anche in alcuni testi del corpo Ippocratico (36). È chiaro quindi che a Bisanzio questa usanza pagana fu influenzata dall’etica cristiana e che, come risulta dell’eccellente descrizione di Anna Comnena, assunse una forma ritualizzata.

Conclusione

Dalle informazioni ottenute degli storici e dai cronisti bizantini e specialmente dal testo di Anna Comnena, si può concludere che l’abbandono dei malati terminali da parte dei loro medici in epoca bizantina (324-1453), a prima vista inesplicabile perché apparentemente totalmente contrario alla filosofia della carità e della medicina cristiana bizantina, seguiva un’antica tradizione pre-cristiana in accordo alla quale la medicina evitava prudentemente di curare i pazienti quando le loro malattie erano incurabili , perché questo costituiva un atto di arroganza nei confronti degli dei. Queste idee molto antiche sembrano avere influenzato alcuni trattati del corpo Ippocratico e specialmente il trattato L’Arte. Basandoci su certe informazioni fornite dalla storica Anna Comnena, noi crediamo che questo allontanamento dei medici rappresenti con ogni probabilità il residuo di un’usanza pagana, che sotto l’influsso delle idee cristiane, assunse una forma ritualizzata senza però alcun contenuto reale.

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