La nascita dell’ospedale nell’impero bizantino

Traduzione a cura di Emanuela Iolis

Lo storico della medicina Vivian Nutton recensisce il libro di Timothy Miller (Baltimora, Md., Johns Hopkins University Press, 1985, 8vo, pp. xvi, 288, $19.95.) , non senza qualche polemica.

Il dottor Miller è un esperto e intraprendente storico alle prese con un tema affascinante.
Egli dimostra oltre ogni dubbio che la tradizione dell’ospedale occidentale risale ai primi tempi dell’impero bizantino, nel IV secolo AD; inoltre che perfino nella sua forma primitiva, l’ospedale forniva molto più della cura del malato; che già VII secolo, gli infermieri in qualche grande ospedale metropolitano non solo erano suddivisi tra uomini e donne, ma addirittura secondo le specializzazioni, in particolare chirurgia e oftalmologia. Al 1136, anno di fondazione dell’ospedale Pantokrator a Costantinopoli, regolari corsi di medicina erano forniti all’interno della struttura e, tre secoli più tardi, gli studenti accorrevano a frotte alle conferenze che eminenti medici e letterati vi tenevano. Le strutture del Pantokrator e quelle del più tardo ospedale delle donne, il Lips, entrambi fondati dalla casa regnante, erano lussuose e molto superiori agli ospedali occidentali del basso medioevo. Anche se fosse soltanto questo ciò che si può dire sugli ospedali di Bisanzio, meriterebbe comunque la seria attenzione di tutti gli storici della medicina. Ma il dottor Miller è andato oltre nella sua ricostruzione dell’ascesa e caduta dell’ospedale bizantino e, ancora di più, nel rivendicarne l’importanza.

Nella sua visione, l’ospedale inteso come istituzione che erogava trattamenti sanitari ai malati ad opera di medici appartenenti all’istituzione stessa, comparve per la prima volta in seguito alla controversia teologica sull’Arianesimo nel 340. L’ospedale di Basilio a Cesarea (circa 370) era modellato su quello di Eustachio di Ponto, che a sua volta potrebbe essere stato creato per rivaleggiare con le istituzioni dedicate alla guarigione di un altro movimento cristiano: gli anomiani. I vescovi ortodossi e uomini di chiesa in genere seguirono l’esempio di Basilio per convincere o recuperare le anime a Cristo ed entro il 400 l’ospedale era divenuto parte del comune sentire. Il successivo e fondamentale cambiamento fu fatto da Giustiniano, che intorno al 532 abolì la figura dei tradizionali medici civici per assegnarli al corpo medico degli ospedali ecclesiastici. Da allora in poi, l’ospedale divenne il vero centro di erogazione della salute pubblica nella comunità bizantina.
I suoi medici dirigenti – vi era infatti una considerevole gerarchia, con le promozioni basate su esami ed esperienza – erano i migliori dell’impero, erano impegnati nell’insegnamento della loro arte sia al capezzale del malato che in termini di ricerca; per le loro scoperte di nuove cure e medicine possono essere comparati a quelli della Scuola di Parigi dei primi dell’Ottocento. Quando la crisi economica e militare squassò l’impero, l’ospedale costituì un saldo bastione della cultura e della cooperazione laica e religiosa contro le malattie. La sua presenza ebbe l’effetto di ricordare ai monaci mistici l’utilità del servizio sul campo. Solo con la conquista latina di Costantinopoli nel 1204 il sistema ospedaliero collassò, e quando i Bizantini riconquistarono la città nel 1261, gli ospedali che ricostruirono non furono né numerosi né efficienti come quelli dei predecessori.
Tutto questo suona troppo bello per essere vero e lo è. Le ipotesi si sono trasformate in fatti; argomenti prima accolti con circospezione sono ora liberamente utilizzati; vari e interessanti frammenti di informazione raccolti nei secoli sono contrapposti senza commento; lo statuto del Pantokrator del 1136 è utilizzato per confermare la preesistenza sei secoli prima di tutte le caratteristiche che questo prevedeva; le disposizioni legali sono presentate come eventi reali e, dato che il multiforme termine “ospedale” non è mai chiaramente definito, le differenze tra le istituzioni risultano fumose. Infine, quando i dati che riguardano il tardo impero, più estesi e .accurati di quelli degli anni precedenti al 1204, mostrano un lato piuttosto oscuro degli ospedali, questo è minimizzato come un inevitabile declino dovuto alla conquista latina.
In breve, questo libro ci offre un resoconto della gloria di Bisanzio, che differisce da simili valutazioni esagerate sugli ospedali arabi solo per il più largo respiro dell’analisi delle fonti primarie che lo sottende. Eppure anche qui, i dati che potrebbero mettere in crisi la sua tesi sono trascurati o omessi. Una tale stroncatura di un libro pubblicato da una rispettata casa editrice merita una giustificazione di sostanza, se non altro perché questo libro è probabilmente destinato a essere il primo che i lettori di lingua inglese che non conoscono il greco consulteranno per avere informazioni sui primi ospedali.
In merito alle critiche, cavillare sulla fondatezza della tesi di fondo del dottor Miller darebbe forse un’idea fuorviante del suo valore. I miei rilievi vanno oltre, e mi concentrerò solo su quattro punti principali in cui il dottor Miller sembra forzare la sua tesi impropriamente.
Le origini. La studio della nascita dell’ospedale dipende in ultima analisi dalla questione della definizione verbale. La tradizione dell’ospedale occidentale risale come minimo al quarto secolo e, a seconda della definizione adottata, questa potrebbe includere anche i più antichi luoghi di culto pagani dedicati alle guarigione e i valetudinaria degli schiavi e dell’esercito (cfr. anche Lindgren, Historia Hospitalium 1977-78). E’ chiaro però che prima degli anni ’70 del quarto secolo, l’assistenza medica che prevedeva trattamenti prolungati nel corso della notte non erano fornita fuori della casa, salvo che in circostanze particolari. Gli interventi chirurgici erano di poco conto (sebbene un’iscrizione recentemente scoperta a Metaponto, nel sud dell’Italia, mostri un intervento eseguito da più di venti operatori, e questo dovrebbe farci pensare) e l’assistenza medica nei grandi templi era fornita solo in occasione dei maggiori eventi religiosi.
Inoltre, questi luoghi di culto spesso avevano ostelli annessi o vicini, e, come ha evidenziato S.W. Baron, i pellegrini ebrei che arrivavano all’ostello di Vettenus a Gerusalemme, o in simili ostelli ebraici da altre parti, avevano bisogno di un tetto e di riposo, se non di molto altro. Giuliano l’Apostata potrebbe quindi non aver sbagliato di molto quando nel 362 parlava della predilezione per i bisognosi comune a ebrei e cristiani e i medici ebrei non sono assolutamente conosciuti.(cfr. Kudlien, Medizinhistorisches Journal 1985). Che le nostre fonti non accennino a ospizi cristiani prima di Costantino sorprende poco, perché fino alla conversione dell’imperatore il Cristianesimo era una religione illegale e perseguitata, improbabile quindi che si investissero soldi per costruire edifici. Ma con Costantino le cose cambiano e Teofane quindi potrebbe essere nel giusto quando cita ostelli già in funzione ad Antiochia intorno al 332, prima dell’eresia ariana.
Ciò che soprattutto necessita una spiegazione - e il dottor Miller arriva in qualche modo darne una - è il perché le autorità, sia religiose che laiche, nel IV secolo fossero così desiderose di creare istituzioni preposte alla cura di un gran numero di ammalati quando non lo avevano fatto prima, sebbene la condizione dei poveri nelle più grandi città della Grecia e di Roma fosse sempre stata disperata e fossero invece disposte a creare ospedali per i soldati e per gli schiavi. Cornelio Celso, deve essere ricordato, rigettava l’idea di ospedali per schiavi sia sul piano medico che sociale. Perfino dopo l’avvento dell’ospedale di Basilio, che curava sia i malati che i poveri, i vecchi e i senzatetto, queste istituzioni di pubblica assistenza non sempre accettavano i malati.
Le due leggi citate a pagina 240, n. 89, per dimostrare che Giustiniano, discutendo di organizzazioni benefiche, “spesso pensava in primo luogo all’ospedale” (cioè posti per trattare i malati), in effetti si riferiva agli ostelli (xenones), ospedali (nosokomeia) e case per poveri in quest’ordine. Le riforme di Giustiniano intorno al 532 (p. 48) sono fondamentali per l’intera ricostruzione del dottor Miller: grazie al trasferimento di risorse sia umane che finanziarie e all’abolizione dei medici civici, l’ospedale veniva messo al di sopra di tutte le altre forme di assistenza medica.
Da allora in poi l’archiatra è al servizio dell’ospedale non della città, tutto l’onere della guarigione si sposta sull’ospedale. Anche ammettendo questa ricostruzione, cioè che la parola archiatra indicasse, almeno nel X secolo, un medico di ospedale, da sola non dimostra che questo fosse l’unico significato o che tale titolo dovesse essere sancito dalla legislazione imperiale. E nemmeno che la mezza dozzina di ospedali che Procopio, intorno al 554, dice essere stati fondati, restaurati o ingranditi dal grande imperatore possa essere vista come necessario corollario dell’abolizione dei medici civici in tutto l’impero e il trasferimento formale di risorse municipali. Se ci fu una trasformazione di tale portata, è sorprendente che non sia stata apertamente menzionata da nessuno storico o uomo di legge, i cui pareri e decisioni sull’organizzazione dell’ospedale riempiono diverse pagine del Codex e delle Novellae.
Tutto ciò che il dottor Miller riesce a presentare è la parte dalla Storia segreta di Procopio, intorno al 550, che sostiene che i medici e gli insegnanti erano ridotti in povertà dopo l’abolizione del loro tradizionale compenso di annona. Per di più, tutti gli utili municipali per pagare i Giochi e gli spettacoli erano stati trasferiti alle casse imperiali. La medicina e l’istruzione caddero in disgrazia, i teatri furono chiusi e i lampioni in strada spenti perché le città non potevano più pagare per il loro funzionamento. Questa è splendida retorica che però evidenzia una incerta relazione con i fatti. Se Procopio stava descrivendo veramente un simile massiccio trasferimento di fondi municipali e di medici civici agli ospedali ecclesiastici, perché tirarci dentro insegnanti e lampioni, e non fare menzione alcuna di ospedali in quel contesto? L’amaro commento dello storico è piuttosto che l’imperatore si fosse impossessato dei privilegi dei padri della città: conferme di questa ipotesi alternativa sono facili da trovare.
In una legge del 552, Giustiniano garantì ai medici e agli insegnanti dell’appena riconquistata Roma il compenso di annona che egli stesso aveva concesso nei primi anni del suo regno. Tale privilegio, garantito vita natural durante, difficilmente può essere stato accordato solo a Roma e la sua presenza nei testi di legge ne suggerisce una più vasta applicazione a Costantinopoli, se non a tutto l’impero. Anche se concediamo al dottor Miller la sua ipotetica riforma del 532, questa deve essere stata disattesa, dal momento che nel Codice Giustinianeo e, ancora più tardi, nei Basilici di Leone VI, le precedenti disposizioni per l’assegnazione e l’impiego di medici civici erano reiterate. Conservatorismo legale o riforma inesistente?
L’ospedale come centro didattico. Non ci sono prove che la pratica sistematica dell’insegnamento nell’ospedale bizantino sia stata introdotta prima dello statuto del Pantokrator del 1136, e molti studiosi hanno anche sostenuto che questa fu mutuata dagli arabi, ci sono infatti validi indizi che presso gli arabi l’istruzione formale in parte all’interno dell’ospedale si praticasse già nel IX secolo.
Stabilire in definitiva se ci fu influenza araba oppure lo sviluppo dell’ospedale fu autonomo o addirittura, come sostiene il dottor Miller, se furono gli arabi a ricalcare la Bisanzio del VI secolo è impossibile, a causa della mancanza di conferme documentali da una parte, e dall’altra per la consuetudine, diffusa sin da primi tempi della civiltà greca, del singolo studente di legarsi a un particolare medico e accompagnarlo durante le visite, così accumulando esperienza. Dal momento infatti che i medici visitavano i pazienti in ospedale, è probabile che i loro protetti li seguissero, perciò gli studenti potevano ben sostenere di aver studiato medicina all’ospedale, ma questo è lontanissimo dall’insegnamento istituzionalizzato all’interno dell’ospedale sostenuto dal dottor Miller.
Al contrario, laddove gli autori arabi associano regolarmente agli ospedali l’insegnamento della medicina, le fonti bizantine suggeriscono piuttosto il contrario. Nulla dei discorsi pubblici del periodo tardo antico che sopravvivono da Alessandria o Ravenna, suggerisce un legame con l’ospedale; lungi da ciò, il miglior resoconto sull’istruzione bizantina di Nicola Mesarita, intorno al 1200, pone gli studenti di medicina come figure di aspiranti intellettuali che discutevano su Galeno e Ippocrate sul sagrato della chiesa dei Santi Apostoli, non un in un ospedale. Che qualcuno abbia imparato la medicina nell’ ospedale (quale che sia il riferimento temporale) è innegabile, ma che l’istruzione medica all’interno dell’ospedale bizantino sia stata istituzionalizzata prima del 1136 è un’ipotesi che non può essere provata. Andare oltre e dire che tale insegnamento fosse il solo disponibile è pura esagerazione.
A giudicare dalla poca quantità di codici (17) che il dottor Miller può in ogni caso associare agli ospedali - anche se questi includono l’importante Dioscoride di Vienna e il Niketas di Firenze – le biblioteche collegate a tali istituzioni appaiono come deboli bastioni delle tradizioni intellettuali e il personale insegnante ridotto.
Il disperato tentativo del dottor Miller di legare i prestigiosi autori dell’antichità con gli ospedali e il suo prudente silenzio su Alessandria rivelano soltanto la debolezza dei suoi argomenti. Perfino il suo migliore esempio di testo didattico riferito all’ospedale, il codice di Niketas, può essere interpretato differentemente. Le tre odi introduttive (le più accessibili nell’edizione Schone di Apollonio) dicono come Niketas avesse raccolto e copiato personalmente questa selezione di testi chirurgici per scopi didattici, per istruire “i medici giovani e anziani e quegli ‘assistenti’ che lavorano con il coltello”.
Questa bella retorica per definire la professione medica nella sua totalità, dentro e fuori l’ospedale e la presenza del volume in una biblioteca d’ospedale qualche generazione più tardi non ci dice nulla sulla sua origine. Invero, il suo ottimo stato di conservazione in confronto all’usura di altri testi di pratica medica dimostra che si trattava di un libro prezioso, conservato con molta cura, non di uso comune.
Infine, il ruolo dell’ospedale nella società. Il dottor Miller fa generiche asserzioni per dare una infondata rilevanza alla sua tesi e ci offre le sue considerazioni sulla crisi dei moderni ospedali americani che, egli suggerisce, può essere risollevata guardando ai tempi di maggior gloria di Costantinopoli, dove l’ospedale stava con successo al centro di tutta pratica medica. E’ vero che nell’emergenza ospedali per le vittime della carestia e della peste furono rapidamente costruiti, come a Edessa nel 500-501, ma allo stesso modo, il racconto di Giosuè Stilita (disponibile con puntuale commento in J. B. Segal, Edessa, the Blessed City, 1970) rende perfettamente chiaro che questo luogo ad hoc “per malati” era diverso da “ospizio” che era esso stesso una piccola istituzione in una grande città.
Perfino se gli statuti del Pantokrator fossero stati applicati alla lettera e se anche fossero esistite molte strutture similari a Costantinopoli nel XII secolo, queste possono aver assistito solo una piccola frazione della popolazione malata di quella megalopoli. Ci si dice (p.111) che il supporto degli imperatori “garantiva un adeguato sistema di ospedali” a Costantinopoli e in un certo numero di città delle province. Potremmo allora interrogarci sulla definizione di “adeguato” quando, nella stessa pagina, leggiamo che nel 1185 la seconda città del ricco impero, Tessalonica, non possedeva che un singolo ospedale. L’ospedale era un importante istituzione a Bisanzio, senza dubbio, ma rimaneva assolutamente in secondo piano rispetto alla cura a domicilio ad opera medici liberi professionisti ingaggiati a titolo privato.
Questo è ciò che le nostre fonti letterarie mettono in evidenza e sostenere il contrario cozza contro il senso comune e tutti gli altri accostamenti fatti con le realtà sociali prima di questo secolo. E’ significativo che quando si trova di fronte a una testimonianza chiarissima del funzionamento dell’ospedale e dei suoi problemi negli anni dopo il 1261, paragonandola con le aspirazioni del fondatore del Pantokrator, il dottor Miller è costretto a parlare di “declino”. La sua “età dell’oro” è un mito, una ricostruzione tratta acriticamente da una serie di testi differenti. Egli ha messo insieme una costruzione plausibile e, bisogna ammetterlo, messo in evidenza molte testimonianze nuove e interessanti per coloro che sono digiuni di greco.
Ma la plausibilità non è sinonimo di verità, e le affermazioni portate avanti in questo libro, quali che siano le altre credenziali, sono fortemente esagerate. Parole dure invero, ma quando i documenti disponibili sono così frammentari e ambigui, lo storico ha il dovere di fare attenzione ai facili collegamenti, ma soprattutto ha quello di rispettare i limiti dovuti alla mancanza di conoscenze.
Gli storici dell’ospedale sono avvisati!

Vivian Nutton
Wellcome Institute