La ferita mortale dell’imperatore bizantino Giuliano l’Apostata

La ferita mortale dell’imperatore bizantino Giuliano l’Apostata (361–363 a.d.): un approccio al contributo della chirurgia dell’antichità
Articolo pubblicato su World J. Surg. 24, 615–619, 2000L
John Lascaratos, M.D.,1 Ph.D., Dionysios Voros, M.D. 2
1Department of History of Medicine, Medical School, Athens University, 164b Hippocratous Street, Athens 114 71, Greece
2nd Department of Surgery, Medical School, Athens University, 164b Hippocratous Street, Athens 114 71, Greece
Traduzione A cura di Emanuela Iolis
La medicina bizantina (324–1453 A.D.), un importante ponte tra la medicina greca, alessandrina e romana da una parte e quella dell’occidente europeo dall’altra, era altamente sviluppata (1).
La pratica della chirurgia era piuttosto avanzata fin dagli albori dell’impero, grazie alla profonda conoscenza dell’anatomia acquisita durante il periodo ellenistico, quando la dissezione dei cadaveri era consentita. I primi chirurghi bizantini basarono le loro conoscenze su quelle dei medici dell’antichità, e ne migliorarono le tecniche attraverso il contributo della loro esperienza personale (2).
Più tardi (durante il X secolo), è riportato un caso di separazione di gemelli siamesi ad opera di abili chirurghi; l’intervento, effettuato dopo la morte di uno dei gemelli, riuscì abbastanza da tenere l’altro in vita per 3 giorni (3).
Un’altra operazione segno di livello avanzato di pratica chirurgica fu un intervento di litotripsia nella vescica, nel caso di calcolosi dello storico Teofane (IX secolo), antecedente di dieci secoli al primo esempio riportato da J. Civiale (4).
Il primo importante medico bizantino fu Oribasio di Pergamo (325–403), che aveva studiato medicina nella famosa Scuola di Alessandria, medico personale dell’imperatore Giuliano l’Apostata (361–363), lo accompagnò nei suoi viaggi, fino a quello fatale.
Su ordine di Giuliano, Oribasio compilò la più importante raccolta di pratica medica, la celebre Synagogae Medicae, un enciclopedia completa del sapere medico del tempo. Questa consisteva di più di 70 volumi (1). Sfortunatamente, una considerevole parte di dell’ambiziosa opera è andata perduta, ma ciò che ne rimane ci fornisce sorprendenti esempi della ricchezza della medicina antica.
In questo compendio, Oribasio incluse numerosi trattamenti, tra cui tecniche di chirurgia plastica e ricostruttiva delle orecchie, del naso, della testa e delle guance (5); interventi su aneurismi (6), tracheotomie (7), e altri basati sul lavoro degli antichi chirurghi greci, con l’aggiunta di sue note personali, dando prova che non si trattava di un mero compilatore, ma anche di un esperto pratico.
Queste sezioni sulla chirurgia sono i più completi trattati dell’antichità e permettono di ricostruire la tecnica chirurgica straordinariamente sviluppata dell’epoca romano-alessandrina (2).
L’imperatore Giuliano è meglio conosciuto per le sue lotte contro i cristiani e il tentativo di restaurare il paganesimo come religione di Stato. Malgrado fosse l’imperatore di uno Stato cristiano, creato da Costantino il Grande e da sua madre Elena, considerati santi dalla Chiesa per il loro impegno di costituire la Comunità cristiana, Giuliano intraprese una lunga e violenta persecuzione contro i cristiani, restaurando il culto degli idoli e le cerimonie sacrificali in onore degli dei. Aveva studiato alla prestigiosa scuola nazionale di Atene ed era stato iniziato al culto dei Misteri Eleusini. Era profondamente colto e cercò di sviluppare la cultura, specialmente in campo medico, migliorare la legislazione e l’amministrazione e rendere solide le basi finanziarie dello Stato, dimostrandosi così un grande e degno imperatore (8). Giuliano era anche autore di diverse importanti opere letterarie, in particolare epigrammi, orazioni, lettere e trattati storici che costituiscono una fonte autorevole degli avvenimenti dell’impero (9). Tuttavia, egli è passato alla storia come “l’apostata”, un termine attribuitogli dai cristiani perché, benché fosse stato battezzato, egli si rivoltò contro la sua chiesa. (Apostasia implica tradimento e uscita da un gruppo ideologico di appartenenza)
Giuliano fu ucciso in battaglia contro i persiani mentre conduceva le sue truppe contro il nemico. Era agosto e a causa del caldo estremo si era tolto l’armatura quando un’arma, non è noto se nemica o amica, lo trafisse (10).
Studi e analisi delle storie e delle cronache coeve e più tarde, non note alla più vasta bibliografia medica , hanno rivelato le circostanze della morte dell’imperatore, i dettagli dei tentativi di curarlo ad opera suo medico personale Oribasio, nonché fornito l’opportunità di conoscere il contributo dato dagli antichi chirurghi greci, romani e bizantini, che grandemente hanno influenzato le concezioni scientifiche europee (1, 2).
Materiali
Lo storico Ammiano Marcellino riferisce che la lancia di un soldato a cavallo, dopo aver ferito di striscio un braccio di Giuliano, gli perforò le costole, e per poi conficcarsi nel lobo inferiore del fegato. Mentre l’imperatore tentava di strappare via la lancia con la mano destra, sentì i tendini delle dita tagliati dalla lama affilata a doppio taglio. Allora cadde da cavallo, gli astanti si precipitarono sul posto, egli fu quindi portato all’accampamento e soccorso. Lo stesso autore continua il suo racconto dicendo che l’imperatore esprimeva la volontà di tornare a combattere benché fosse indebolito dalla perdita di sangue, ma la sua forza non era pari alla sua volontà e allora giacque immobile, avendo perso la speranza di vivere. Lo storico aggiunge che, malgrado le sue condizioni egli partecipò a un’articolata discussione filosofica con i filosofi Massimo e Prisco a proposito della nobiltà dell’anima. Nel corso di questa discussione la ferita suturata improvvisamente si riaprì, causando una grave emorragia che provocò scompensi alle pulsazioni e al respiro. L’imperatore bevve un poco della acqua fredda che aveva in precedenza richiesto e poi, nel buio della mezzanotte, silenziosamente trapassò (11).
Un’altra fonte affidabile, l’ecclesiastico Filostorgio (V secolo), presentò versioni derivate da precedenti opere storiche. Secondo questi testi, “un soldato a cavallo ferì gravemente l’imperatore all’addome con la lancia perforando il peritoneo e gli intestini, quando la punta dall’arma fu estratta, ci fu una fuoriuscita di feci miste a sangue”. I suoi soldati lo adagiarono in tutta fretta su uno scudo, usandolo come una barella e lo portarono nella sua tenda. Lì fu sottoposto a ogni possibile trattamento dall’eccellente e rinomato medico Oribasio di Lidia (nato nella città di Pergamo in Asia minore), ma le cure non sortirono effetto e in capo a tre giorni il paziente morì. Una versione di Filostorgio, tratta dalla vita di Sant’Artemio, narra che la ferita era all’ipocondrio. Altri cronisti bizantini più tardi convennero su questa posizione della ferita. Tra loro c’erano Giorgio Monaco (IX secolo) (13), Giorgio Cedreno (XI secolo) (14), che pose l’accento sulla forte emorragia che ne seguì, Giovanni Zonara (15) (XII secolo) e Ephrem (XIV secolo) (16). Altre fonti, come Giovanni Malala (VI secolo) (17) e Chronicon Pascale (VII secolo) (18), posizionarono la ferita più in alto, nell’area dell’ascella. Queste ultime fonti riportavano un resoconto ripreso dalle versioni di Filostorgio, secondo cui Giuliano, dopo essere stato colpito, raccolse del sangue dalla sua ferita e lo scagliò in aria contro il sole dicendo: “Mi hai sconfitto, Cristo. Godi Nazareno”. Alcuni cronisti sottolineano il sospetto che a colpirlo fossero stati i suoi uomini, una “voce” che forse si era diffusa in considerazione del fatto “che la visibilità era limitata sul campo di battaglia a causa della grande nube di polvere che si era alzata e aveva provocato una sorta di cecità”, come Ammiano confermava (11) o a causa della grande rapidità della successione degli eventi, come supponeva Filostorgio (12). Infine, fantasiosi cronisti cristiani scrissero che lo aveva ucciso San Mercurio, su richiesta di Basilio il Grande.
Discussione: Valutazione medica delle fonti.
Le più importanti e autorevoli fonti storiche – Ammiano, uno storico contemporaneo che fu testimone della guerra e Filostorgio – fornirono una descrizione da cui si evince che la ferita fu portata da un soldato a cavallo, dall’alto, dato che Giuliano stava combattendo in piedi. L’andamento della ferita era dall’alto a sinistra verso il basso a destra: cosicché l’arma perforò le costole del lato destro, il lobo inferiore del fegato, il peritoneo e l’intestino.
La posizione della ferita riferita da cronisti bizantini cristiani successivamente, non è molto significativa, giacché che la descrizione è breve e l’evento considerato da un punto di vista strettamente teologico. Tutti i loro racconti sembrano mere fantasie di cronisti religiosi provocate dai tentativi di Giuliano di ristabilire la religione pagana e la conseguente persecuzione dei cristiani. Nelle loro opere sono inserite molte accuse gravi, come quella per cui egli avrebbe ucciso donne incinte per poi sezionarle e praticare l’epatoscopia sugli embrioni, che egli avrebbe sacrificato ai demoni (14). L’altra “campana”, espressa da Giovanni di Antiochia, racconta invece come Giuliano fosse altamente colto e saggio, di grande intelligenza, indifferente alle ricchezze, eppure ambizioso (19).
I testi di Ammiano e Filostorgio confermano che Oribasio mise in atto ogni possibile tentativo terapeutico consentito dalle conoscenze del tempo. In special modo, secondo il testo di Ammiano, sembra che sia stato effettivamente praticato un intervento chirurgico. Nei testi storici non sono menzionati i dettagli dei tentativi di cura di Oribasio, ma ogni pratica conosciuta nei testi medici deve essere stata posta in opera, tanto più nel caso di un imperatore.
Il trattamento delle ferite addominali appare dai testi considerato difficile, il che sembra logico in un’epoca precedente alla asepsi. Galeno (II secolo) fornì una descrizione di un tale intervento (20), a questa diede seguito l’eminente medico e chirurgo bizantino Paolo di Egina (VII secolo) della sua opera Epitome di Medicina in un capitolo a parte intitolato “Le ferite del peritoneo e il prolasso dell’intestino o omento, compresa la tecnica di gastrorrafia secondo Galeno” (21). Queste testimonianze mediche rappresentano il livello di conoscenze dei chirurghi all’epoca dell’imperatore Giuliano. Galeno (e più tardi Paolo) raccomandano, in caso di ferite addominali, il riposizionamento dei visceri fuoriusciti, l’irrigazione della ferita con diverse soluzioni e la sutura profonda della parete addominale. Queste metodo è generalmente in uso ancora oggi.
Trattamento delle ferite addominali da parte dei medici greci, romani e bizantini.
Riposizionamento delle viscere.
Secondo Galeno, se parte dell’intestino è fuoriuscito, un tentativo dovrebbe essere fatto per espellere l’aria eventualmente presente e ripristinare l’intestino nella cavità addominale. Ciò si ottiene premendo sui visceri per spingere l’aria nel cavo intestinale ancora rimasto integro applicando una spugna imbevuta di acqua tiepida o vino tiepido ad alto contenuto alcolico. Se, nonostante queste pratiche, l’intestino non torna a posto, la ferita viene incisa con una sorta di bisturi, secondo Galeno, o con un lama falciforme senza punta e un solo lato tagliente, secondo Paolo, una tecnica usata anche oggi. Il paziente viene quindi adagiato convenientemente con le gambe sollevate e la testa all’indietro se la ferita si trova nel basso addome, sulla destra se la ferita si trova a sinistra e viceversa. L’assistente del chirurgo deve essere abile a riposizionare i visceri fuoriusciti e mantenerli nella cavità addominale, premendo con entrambe le mani e allo stesso tempo lasciando al chirurgo lo spazio via via sufficiente per suturare la ferita. Se l’omento fuoriuscito è diventato livido e nero, il chirurgo lo taglia, ma per evitare l’emorragia prima stringerà con cappio la parte sana e taglierà il resto, il punto cadrà poi in seguito alla suppurazione della ferita (20, 21). Quest’ultimo fenomeno era considerato un buon segno, secondo Galeno: “pus bonum et laudabile”. Questa opinione, sostenuta fino alla fine del medioevo, ha nuovamente guadagnato favore in quanto indica la capacità di difesa dell’organismo.
Irrigazione della ferita addominale
La ferita addominale è irrigata con l’aiuto di una cannula usando vino rosso tiepido ad alto contenuto alcolico; l’irrigazione è necessaria quando l’intestino è tagliato e il suo contenuto fuoriuscito (20,21). L’azione antisettica del vino, nota fin dal tempo dei poemi omerici, oggi è attribuita più al fenolo che non al grado alcolico (22).
Sutura della parete addominale: tecniche
La sutura della parete addominale suggerita da Galeno era chiamata “gastrorrafia” (termine che in greco significa sutura dell’addome). L’autore raccomanda che ci sia contatto tra il peritoneo e la parete addominale (epigastro); egli preferiva la seguente tecnica: la sutura parte dalla pelle e l’ago penetra attraverso l’intera massa della pelle e del muscolo (muscolo retto), ma non nel peritoneo, che il chirurgo allontana. L’ago viene poi passato per il margine opposto del peritoneo dall’interno verso l’esterno, dopo di che attraverso lo stesso margine a contatto della parete addominale. Quando l’ago è di nuovo fuori, si ripassa attraverso lo stesso margine dallo stesso lato dall’esterno verso il margine interno della parete addominale, evitando nuovamente il peritoneo. Si procede, passando dall’interno all’esterno attraverso il peritoneo, la parete muscolare e la pelle del margine opposto. Questa sequenza viene ripetuta fino a quando la ferita è completamente suturata. L’autore descrive anche una seconda tecnica, che ha lo scopo di suturare tessuti simili, cioè peritoneo e peritoneo, epigastrio ed epigastrio. Sebbene egli considerasse questo metodo più semplice e più veloce, non lo raccomandava perché pensava che non coprisse adeguatamente il peritoneo. Secondo questa procedura, l’ago viene inserito da fuori, procede all’interno solo attraverso la pelle e la parete muscolare del lato più vicino al chirurgo, poi, rigirando l’ago (e portandolo al margine opposto della ferita), egli si assicura che questo passi attraverso i due margini del peritoneo. Rigirando di nuovo l’ago, questo penetra nella parete muscolare e la pelle dall’interno fino al margine più esterno. In questo modo, come scriveva Galeno, i due strati sono suturati con un punto solo.
Queste due tecniche rappresentano tipologie di suture profonde come in uso oggi. L’autore attribuiva grande importanza allo spazio tra i punti, che devono essere molto vicini per sostenere i visceri al di sotto, ma non troppo. Egli raccomandava la stessa attenzione alla consistenza del filo, non troppo duro da strappare la pelle ma neanche troppo morbido da rompersi con fragilità. L’ampiezza del punto deve essere media, non deve esserci grande distanza dal margine per mantenere un buon contatto tra i lembi ma neanche poca per non strappare la pelle(20); questi requisiti sono generalmente accettati ancora oggi.
Per le suture della parete addominale era anche raccomandata l’opera di Celso, De Medicina (primo secolo). L’autore preferiva suture a strati, prima la pelle e la parete muscolare e poi lo strato del peritoneo parietale, usando per ciascuno due aghi e incrociando le suture.
Dopo la sutura, Galeno suggeriva l’applicazione di “medicamenti per ferite fresche”, il ben noto enaimos di cui parla il Corpus Hippocraticum e soprattutto di olio di oliva tiepido sotto forma di impacchi o iniettato nella cavità addominale attraverso una cannula (20, 22).
Trattamento dell’imperatore Giuliano da parte di Oribasio.
E’ probabile che un simile intervento sia stato eseguito da Oribasio nel caso di Giuliano. Questa tecnica di “gastrorrafia” sarebbe stata nota all’eminente medico perché menzionata nella sua descrizione dell’anatomia del peritoneo (24); la mancanza di una descrizione dettagliata può forse essere spiegata col fatto che solo una parte della sua ambiziosa e voluminosa opera ci è pervenuto. La sua Epitome (completata dopo il 361 per ordine di Giuliano), che era un compendio del lavoro di Galeno e quindi con tutta probabilità avrà incluso la sua tecnica di trattamento dell’addome ferito, è andata perduta (25). Però, Ezio di Amida (VI secolo) e Paolo di Egina la usarono come fonte (25). Perciò la descrizione fornita da quest’ultimo della gastrorrafia di Galeno è probabilmente basata su quell’opera andata perduta, un’ipotesi giustificata dai molti vuoti nel capitolo che descrive tale pratica.
Una domanda potrebbe sorgere, e cioè se l’intestino di Giuliano sia stato effettivamente suturato, dato che è ben noto dai testi storici che si trattava una ferita o un taglio netto delle viscere con fuoriuscita del contenuto.
Paolo di Egina, copiando il testo di Galeno, non ne fa riferimento e neanche il testo di Galeno contiene informazioni al riguardo (20,21).
Entrambe le opere fanno però riferimento al fatto che l’intestino crasso è curabile mentre quello tenue (duodeno, digiuno e ileo) presenta difficoltà. Il tratto del digiuno, in particolare, è incurabile a causa del numero e delle dimensioni dei vasi sanguigni, della sottigliezza della parete, piena di terminazioni nervose, e perché il digiuno è ricettacolo della bile prodotta dal fegato, dato che quest’ultimo si trova vicinissimo.La stessa opinione era stata precedentemente espressa da Celso, con la differenza che la trattazione è completata dall’autore come segue: “Quando questa (la ferita) si produce, dobbiamo per prima cosa esaminare se essi (i visceri) sono intatti. Se l’intestino tenue è stato perforato non c’è molto da fare. L’intestino crasso può essere suturato, non perché vi siano certezze di successo, ma perché una dubbia speranza è preferibile alla disperazione certa; talvolta si cicatrizza. (23). Questa opinione comune a molti autori antichi coincide con i concetti moderni secondo cui una ferita all’intestino crasso ha migliore prognosi di guarigione di una all’intestino tenue. Celso si esprimeva sulla tecnica con riserva, che era assolutamente giustificata in un’epoca in cui la chirurgia non era avanzata e la peritonite sarebbe stata una complicazione frequente delle ferite intestinali. Per di più, questo avveniva prima che l’asepsi e gli antibiotici fossero conosciuti.
Di conseguenza, è possibile che Celso e Galeno avessero una fonte comune, dal momento che entrambi hanno basato i loro concetti sui testi medici ellenistici (1, 2). Sembra che dalla descrizione di Galeno manchi la conclusione che giustifica e spiega perché l’intestino crasso sia più curabile (maggiore possibilità di essere suturato).
D’altra parte, Galeno e Paolo di Egina devono aver conosciuto il testo del loro predecessore, Celso. Sarebbe perciò ragionevole concludere che talvolta i medici bizantini abbiano effettivamente suturato l’intestino crasso, nonostante la difficoltà della procedura e le eventuali riserve.
Un altro caso di lesione della parete addominale si può trovare nei testi degli storici e dei cronisti bizantini. Si tratta del ferimento dell’imperatore Basilio I il Macedone (867– 886), fondatore della nota dinastia macedone, che durante una battuta di caccia, fu attaccato da un cervo e il suo addome venne lacerato.
In questo caso non c’è notizia di sutura dell’addome, per il fatto che in casi analoghi di ferite causate da bestie feroci, come ad esempio il cinghiale selvatico, i medici bizantini preferivano la cicatrizzazione ritardata, un tipo di trattamento che favorisce la formazione di pus, che era considerata una tecnica più efficace nella cura delle ferita da bestie feroci. L’imperatore Basilio I morì dopo nove giorni per una febbre altissima; gli storici riferiscono sintomi di dolore, emorragia, diarrea, grande stanchezza e infine la venuta della febbre alta. E’ probabile che l’imperatore morì di peritonite (26).
Conclusioni
Basandoci sulla ricerca delle fonti storiche che riferivano della ferita fatale all’addome dell’imperatore Giuliano e sullo studio delle conoscenze mediche della sua epoca derivate dai testi di Celso e Galeno, siamo arrivati a qualche conclusione sulla possibilità che le ferite all’addome potessero essere state trattate chirurgicamente durante il primo periodo bizantino, quando la chirurgia era intrisa dei concetti della medicina greca e romana.
La combinazione di trattamenti farmacologici e pratiche chirurgiche per queste ferite, riferite da Celso e più dettagliatamente da Galeno, che mutuavano le conoscenze degli antichi medici alessandrini e greci, consente la supposizione che il famoso medico bizantino Oribasio curò la ferita secondo i princìpi di trattamento dei suoi predecessori. Questo comporta il riposizionamento dei visceri, la sutura ove possibile, l’irrigazione col vino e una minuziosa ricucitura della parete addominale, secondo le istruzioni e le tecniche derivate dagli antichi testi medici. Egli aggiunge l’impacco di sostanze curative (einaimos – vino medicato) per quel tipo di ferita.
Tuttavia , il terzo giorno si verificò una grave emorragia, probabilmente per una lesione al fegato, che riaprì la ferita nonostante Oribasio, chirurgo esperto, avesse osservato tutte le procedure per una sutura a regola d’arte.
Per questa ragione uno storico ha rimarcato ironicamente che la ferita ridicolizzò tutti i trattamenti dell’eminente medico. Lo shock emorragico che ne seguì, portò l’imperatore alla morte. In considerazione del breve tempo trascorso tra la ferita e la morte non apparvero segni di peritonite.
John Lascaratos, M.D., Ph.D.,1 Dionysios Voros, M.D.
1st Department of History of Medicine, Medical School, Athens University, 164b Hippocratous Street, Athens 114 71, Greece
22nd Department of Surgery, Medical School, Athens University, 164b Hippocratous Street, Athens 114 71, Greece
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Author: Alessio Cittadini

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